Organisatie van zorg

Werken aan integrale geboortezorg

Goede zorg is gebaat bij meer gestructureerde samenwerking op regionaal en lokaal niveau. Daarom werken professionals aan projecten die de organisatie van zorg en de samenwerking in de zorgketen verbeteren. Van belang is dat veranderingen worden onderbouwd met goed onderzoek naar de effectiviteit ervan en de voorwaarden voor implementatie.

Samen met andere zwangeren voorbereiden op je bevalling

CenteringPregnancy is een vorm van prenatale zorg waarbij aanstaande moeders met elkaar in gesprek gaan over hun zwangerschap en aanstaande bevalling. Dit gebeurt onder begeleiding van een verloskundige en een assistent, en in combinatie met de standaard gezondheidstesten.

Marlies Rijnders van TNO en Matty Crone van het LUMC onderzochten CenteringPregnancy in vergelijking met standaard individuele zorg in het verloskundig consortium Noordelijk Zuid-Holland (Den Haag, Leiden, Gouda, Alphen aan de Rijn, Waddinxveen, Katwijk en Nieuwkoop). Het onderzoek was ook bedoeld om naast de eerstelijns verloskundigen ketenpartners te betrekken bij het vormgeven van de inhoud van de groepsconsulten en aanvullende begeleiding van zwangeren met complexe behoeftes.

Tussen oktober 2013 en mei 2016 konden vrouwen bij de intake (8 tot 12 weken zwangerschap) aangeven of ze wilden deelnemen aan de studie. In de eerste periode van het onderzoek kregen nieuwe zwangeren individuele consulten aangeboden: reguliere zorg dus (controlegroep, 456 vrouwen). Daarna hebben de instellingen binnen een stepped wedge design groepsconsulten (CP) aangeboden. De eerste bijeenkomst vond steeds plaats tussen de 12 en 16 weken zwangerschap en de vervolgbijeenkomsten waren gelijk aan de momenten van reguliere individuele controle, tot ongeveer 36 weken zwangerschap. Daarna stopte CenteringPregnancy en kregen de vrouwen weer individuele zorg. Na de bevalling was er nog 1 CP-bijeenkomst.

Tijdens het onderzoek was er een interventiegroep zonder CenteringPregnancy van 551 vrouwen en een interventiegroep met CenteringPregnancy van 402 vrouwen. Van al deze vrouwen zijn de perinatale registratiegegevens verzameld en is op vier momenten (op 12, 28, 36 zwangerschap en 6 weken na geboorte) gevraagd een vragenlijst in te vullen. Implementatie- en kostengegevens zijn verzameld door middel van zorgverlenersvragenlijsten en semigestructureerde interviews. De zorgverleners werd bijvoorbeeld gevraagd bij te houden wie er in de groepen kwamen, hoe vaak ze kwamen, wat er besproken is en of de partner mee kwamen. Maar ook: hoe vaak heb je direct antwoord gegeven op een vraag in plaats van eerst de groep te laten antwoorden? En: hoe vaak heb je de groep opgedeeld in kleinere groepjes?


Resultaten

De belangrijkste resultaten van zwangerschapsbegeleiding via CenteringPregnancy in vergelijking met reguliere individuele zorg:

  • Er nemen meer vrouwen deel aan CenteringPregnancy die bevallen van hun eerste kind (nulliparae), meer vrouwen met een niet-Nederlandse achtergrond en meer vrouwen met minder psychisch welzijn.
  • Wat betreft perinatale uitkomsten zijn er geen verschillen tussen CenteringPregnancy en individuele zorg.
  • In CenteringPregnancy krijgen zwangeren meer prenatale controles bij de verloskundige, ervaren nulliparae minder opvoedcompetenties en verwachten vrouwen die zwanger zijn van een tweede of volgende kind (multiparae) meer pijn bij de baring. Maar zij voelen zich beter voorbereid op de bevalling.
  • Er is sprake van minder pijnmedicatie tijdens de bevallig bij nulliparae en meer thuisbevallingen bij multiparae.
  • CenteringPregnancy zorgt in het algemeen voor beter gezondheidsgedrag: meer vrouwen starten met borstvoeding, zij roken minder tijdens en na de zwangerschap (nulliparae), minder alcoholgebruik na de bevalling (multiparae). Ook voldoen meer vrouwen aan de gezondheidsnormen voor voeding, bewegen, roken en alcohol (nulliparae).
  • Zwangeren die hebben deelgenomen aan CenteringPregnancy zijn tevredener met de zorg.
  • Vrouwen krijgen gemiddeld een of twee extra controles ten opzichte van de reguliere controles, bijvoorbeeld omdat ze ziek waren en extra kwamen, of omdat ze vaker op CenteringPregnancy kwamen. Bovendien krijgen ze gemiddeld 17,5 uur meer zorg: 20 uur versus 2,5 uur.

Hoe nu verder?

CenteringPregnancy wordt al op veel plaatsen in Nederland aangeboden. Er is echter geen aparte financiering voor. Bij de Nederlandse Zorgautoriteit is wel een tarief aangevraagd. Het doel is om een nieuwe businesscase te maken; op basis daarvan proberen de beroepsvereniging de financiering op orde te krijgen.

Intussen blijft CenteringPregnancy verder ontwikkelen. Zo testen onderzoekers nieuwe modules waarin partners betrokken worden, en modules waarin de focus ligt op beweging en voeding. Daarnaast wordt het notitieboek van CenteringPregnancy toegankelijker gemaakt voor laaggeletterden, én de wens bestaat om materiaal deels digitaal aan te bieden. Zorgprofessionals zien bovendien in dat kennis uit CenteringPregnancy gebruikt kan worden bij andere groepszorgprojecten, bijvoorbeeld over stoppen met roken, preconceptie en anticonceptie, infertiliteit en chronische aandoeningen.

Reportage van een groepsconsult CenteringPregnancy

“Heb jij al voorweeën?” Sandra kijkt geboeid naar de buik van haar collega-zwangere. “Ik niet hoor, maar het wordt wel spannend nu.” Sandra en Anita doen allebei mee aan een groepsconsult: CenteringPregnancy. Hier bereiden zwangeren zich samen voor, onder leiding van een verloskundige en een zwangerschapstherapeut, op de geboorte van hun kind.

Kop thee en zelfonderzoek

Deze sessie in de verloskundigenpraktijk van Tria Den Haag start met een kop thee, een gezonde snack en zelfonderzoek: alle zwangeren wegen zichzelf en meten hun bloeddruk. “Wow, weer twee kilo erbij”, roept deelnemer Natasja vrolijk uit. De resultaten noteert ze in het persoonlijke boekje dat iedereen bij de eerste sessie heeft gekregen. Na het zelfonderzoek loopt iedere vrouw even langs bij verloskundige Anouk Spruit voor controle van zichzelf en de baby. Anouk vraagt hoe de vrouwen zich voelen, ze controleert de groei van de baarmoeder en luistert naar het hartje van de baby. Alles gebeurt in dezelfde ruimte, en dus klinken vrouwenstemmen – ‘Wanneer ben jij nou uitgerekend?’, ‘Slaap jij nog goed?’ – en het geluid van de hartslag van de baby’s door elkaar heen.

Babyritmes en persen

Na de onderzoeken is het tijd om de onderwerpen te bespreken van deze zesde sessie van de tien. “Merken jullie al een ritme bij je baby?” start Anouk het groepsgesprek. Als ervaren verloskundige leidt zij de sessie. Ze wordt ondersteund door zwangerschapstherapeute en assistente Tamara Kramer-van Dijk. “Rond vijf uur ’s ochtends vindt die van mij het tijd om op te staan”, vertelt zwangere Karin. “Dan gaat ze heel erg bewegen. En dan vaak ’s avonds rond negen uur weer.” Niet iedereen herkent een soortgelijk ritme: “Volgens mij is die van mij gewoon de hele tijd klaarwakker”, denkt Zoë. “Vooral als ik stilzit, is hij juist heel beweeglijk.” Anouk legt uit dat elke baby een eigen ritme heeft, ook in de buik al. “Als je je daar bewust van bent, kan je daar straks goed op inspelen.”

De vrouwen wisselen nog wat ervaringen uit – ‘Het voelt soms bijna als schoppen of krabben!’ – en dan is het tijd voor een ander onderwerp: de bevalling. Anouk vertelt over de verschillende fases en hoe persen in zijn werk gaat. Twee video’s vullen haar uitleg aan. “Je ziet: het meeste werk gebeurt binnen in je lichaam”, stelt ze de dames gerust. “Het kan tijdens je bevalling voelen alsof het niet opschiet, maar dat is echt wel zo!” De vrouwen stellen al hun vragen en geven elkaar antwoord. Anouk vult aan waar nodig. “Ik vind het zó handig dat we dit samen bespreken”, zegt Karin enthousiast. “Soms stelt een ander vragen die ik zelf nooit had bedacht.”

Wat weten we al?

Als onderbreking op het groepsgesprek gaan de dames in duo’s bij elkaar zitten. Ze bespreken wat ze al weten over de thema’s ‘kraamzorg en verloskundige’, ‘consultatiebureau en vaccinaties’ en ‘huisarts en hielprik’. Want hoe lang blijft een kraamhulp nu eigenlijk en wat doet ze precies? Wanneer ga je naar het consultatiebureau? Wanneer krijgt je kindje de hielprik en wanneer moet je baby naar de huisarts? Als ze de onderwerpen centraal bespreken, blijken de vrouwen samen al heel wat kennis te bezitten. Cliënt Merve denkt dat het deels door de groepsconsulten komt: “Volgens mij weet ik nu bijna meer over zwangerschappen en geboortes dan sommige verloskundigen!” Het groepsgesprek wordt afgesloten met wat vragen uit de groep over borstvoeding, vadercursussen en het kinkhoestvaccin.

Wat heb je nodig voor de baby en de bevalling?

In de ruimte staan twee grote whiteboards. Boven de ene staat ‘babyuitzet’, boven de ander ‘meenemen bevalling’. Aan het begin van de sessie hebben de vrouwen ingevuld wat ze dachten dat op deze lijsten moest staan. Verloskundige Anouk loopt met de vrouwen door de lijsten heen. “Hoeveel babykleertjes moet je eigenlijk hebben, en in welke maat?” is een van de veelgehoorde vragen. De verloskundige geeft antwoord en deelt tips, zoals: “Was alle kleding voordat je het in de kast legt.” Een deelnemer vult aan: “Laat je lege machine eerst een keer op hoge temperatuur draaien voordat je begint met wassen.”

Wanneer alle onderwerpen voor sessie 6 behandeld zijn, is het tijd voor een ontspannende afsluiting. Alle vrouwen leggen hun handen op hun buik en doen mee met een ademhalingsoefening. Het wordt muisstil, alleen de stem van assistente Tamara klinkt nog: “Adem zo laag mogelijk, trek je navel naar binnen als je uitademt.” Ontspannen vertrekt iedereen naar huis; tot over twee weken!

Hoe bevallen geboortecentra?

Het landelijke Geboortecentrum Onderzoek evalueerde geboortecentra in Nederland. 3 promovendi vertellen over hun bijdrage aan dit landelijke onderzoek.

1. Promovenda Inge Boesveld over: De kwaliteit en integratie binnen geboortecentra

Inge Boesveld formuleerde kwaliteitsindicatoren om de kwaliteit in geboortecentra te kunnen vergelijken. Ook onderzocht zij de mate van integratie. 3 vragen aan Boesveld.

Hoe heb je de kwaliteit van zorg onderzocht?

“Kwaliteit van zorg wordt over het algemeen bepaald op basis van structuur, processen en uitkomsten. Voor proces en structuur binnen geboortecentra bestonden nog nauwelijks indicatoren om de uitkomst te toetsen. Door middel van literatuurstudie en een Delphi-studie hebben we 28 kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Zijn er bijvoorbeeld afspraken gemaakt tussen de samenwerkende partijen? Is er een kraamverzorgende aanwezig tijdens de bevalling? Na toepassing in de 23 geboortecentra bleek de set indicatoren heel bruikbaar. Wel moeten we deze verder aanscherpen en verbeteren.”

Geboortecentra werden gezien als dé plek om geïntegreerde geboortezorg te realiseren.

En integratie, hoe heb je daar onderzoek naar gedaan?

“In dat deel van het onderzoek hebben we een vragenlijst ontwikkeld, ingezet en gevalideerd om integratieprofielen te kunnen vaststellen. Met dit instrument kun je de samenwerking binnen de geboortezorgsetting meten als ‘buitenstaander’ én als zorgverlener. De vragenlijst is nu ook onderdeel van de Spiegel Integrale Geboortezorg van het College Perinatale Zorg. Die geeft inzicht in de nodige stappen richting geïntegreerde samenwerking en financiering.”

Wat kan de praktijk van de geboortezorg met deze resultaten?

“Geïntegreerde zorg wordt vaak genoemd als een manier om kosten te verlagen, kwaliteit van zorg te verbeteren en betere resultaten te behalen. Geboortecentra werden gezien als dé plek om geïntegreerde geboortezorg te realiseren. Maar het Geboortecentrum Onderzoek kon geen relatie vaststellen tussen de mate van integratie binnen een geboortecentrum en ervaren kwaliteit van zorg, perinatale uitkomsten en kosten voor vrouwen met een laag risico op complicaties die van plan waren om in een geboortecentrum te bevallen. Verder onderzoek is nodig om vast te stellen voor welke zwangeren geïntegreerde zorg daadwerkelijk een betere kwaliteit van zorg betekent.”

Meer informatie: proefschrift Inge Boesveld

2. Promovenda Marit Hitzert over: De waardering van de zorg per bevallocatie

Marit Hitzert onderzocht bij het Erasmus MC onder andere hoe de zwangeren en hun partners de zorg op de gekozen locatie hebben ervaren. Een samenvatting in 5 punten.

Meest onverwachte resultaat

“Vrouwen die in een geboortecentrum planden te bevallen en vrouwen die poliklinisch wilden bevallen, beoordelen de zorg die ze kregen even goed. We zagen wel iets betere uitkomsten voor de centra, maar het verschil was echt niet groot. Het meest positief waren de vrouwen die hadden gepland om thuis te bevallen.”

Meest geliefde kenmerken van geboortecentra

“Vrouwen vinden de extra’s prettig, zoals de aanwezigheid van een groot bad en de mogelijkheid voor de partner om te blijven slapen. Ze waarderen de combinatie van hotelluxe met de huiselijke sfeer die de kamers bieden.”

Overeenkomst tussen de drie locaties

“Persoonsgebonden elementen – bijvoorbeeld communicatie, privacy en autonomie – werden voor zowel het geboortecentrum als poliklinisch en thuis lager beoordeeld dan de faciliteiten. Dat laat heel duidelijk zien wat professionals nog kunnen verbeteren. Duidelijk communiceren bijvoorbeeld, of meer waarde hechten aan de privacy van de vrouw.”

De partners kregen vooral een heel veilig gevoel bij geboortecentra.

Meest verfrissende resultaat

“Uit mijn onderzoek blijkt dat veel vrouwen het niet zo erg vinden om van kamer te wisselen bij een verwijzing. Wél bleek uit gesprekken met partners dat zij het vervelend vinden als een overdracht veel langer duurde of niet zo soepel verliep als ze hadden gehoopt. Dat is een kwestie van verwachtingsmanagement.”

Meest gehoord van de partners

De partners kregen vooral een heel veilig gevoel bij geboortecentra. Ze wilden dat hun vrouw snel op de juiste plaats kon zijn, en ze hadden het idee dat dit bij het geboortecentrum het geval was. Ook vonden ze het heel prettig om direct bij het begin van de bevalling naar het geboortecentrum te kunnen.

Meer informatie: proefschrift Marit Hitzert

3. Promovenda Marieke Klapwijk-Hermus over: Definitie van geboortecentrum en verdeling van de centra

Marieke Klapwijk-Hermus formuleerde vanuit LUMC/TNO de definitie, zij categoriseerde de centra naar locatie en deed de uiteindelijke effectmetingen van de landelijke evaluatie. 3 belangrijke bevindingen.

1. Definitie van een geboortecentrum

“Zonder heldere definitie van een geboortecentrum is onderzoek naar de effecten onmogelijk. Bovendien is het voor zwangeren belangrijk om te weten wat ze kunnen verwachten van een geboortecentrum; de term wordt soms ook gebruikt voor bijvoorbeeld echolocaties en verloskundigenpraktijken. Aan de hand van verschillende definities uit meerdere landen heb ik de kenmerken van ‘het geboortecentrum’ in woorden gevangen. Een geboortecentrum is een bevallocatie waar zwangeren met een laag risico kunnen bevallen onder verantwoordelijkheid van een eerstelijns verloskundig professional. Het geboortecentrum heeft een huiselijke sfeer en inrichting, met daarbij faciliteiten die het fysiologisch verloop van de baring kunnen ondersteunen.

Op basis van deze definitie kunnen we 23 ‘echte’ geboortecentra in Nederland aanwijzen. 3 daarvan staan helemaal los van een ziekenhuis met klinische verloskamers, 14 liggen op een ziekenhuisterrein en de rest bevindt zich op een ziekenhuisafdeling met klinische verloskamers.”

2. Uitkomsten per locatie

“Mijn deel van het onderzoek droeg bij aan het nagaan of de gezondheidsuitkomsten per locatie verschillen. Meestal kijken we in dit soort onderzoeken naar percentage verwijzingen, keizerssneden, enzovoort. In dit onderzoek hebben we juist gekeken naar hoeveel vrouwen géén keizersnede of andere ingreep nodig hadden. Ten opzichte van poliklinisch vonden we nauwelijks verschillen, ten opzichte van thuis geldt: gepland thuis bevallen gaf in dit onderzoek de beste resultaten. Geplande thuisbevallingen scoorden beter op het gebied van uitkomsten, cliëntervaringen en kosten. Dat geldt vooral voor vrouwen die al een eerdere bevalling achter de rug hebben. Wat we nog niet goed weten is of de voorkeur voor plaats van bevallen samenhangt met specifieke karakteristieken van vrouwen. Oftewel misschien maken de settings niet het verschil, maar de karakteristieken van de vrouwen.”

3. Verbeterpunten

“We hebben verbetermogelijkheden gevonden die op een vrij makkelijke manier voor betere uitkomsten voor de geboortecentra kunnen zorgen. Vrouwen gaan bijvoorbeeld soms in een heel vroeg stadium van hun bevalling naar de centra, terwijl het vaak prettiger is om thuis de eerste centimeters ontsluiting af te wachten. Om het goede moment van verplaatsen te bepalen, zou een thuisbezoek door een professional in die vroege fase goed zijn.

Ten tweede: op bed bevallen is niet per se de beste, meest prettige manier. Thuis voelen vrouwen zich vrijer om andere posities in te nemen, dat kunnen verloskundigen in geboortecentra natuurlijk stimuleren. Met de stijging van het aantal vrouwen dat plant om niet thuis te bevallen, is het goed om na te denken over hoe je dat soort voordelen van thuis bevallen naar een locatie buiten het huis haalt.”

Over het Geboortecentrum Onderzoek

Het Geboortecentrum Onderzoek was een gezamenlijk onderzoeksproject van Erasmus MC, Jan van Es Instituut, LUMC, NIVEL, UMC Utrecht, Tilburg University en TNO. Het onderzoek liep van 2012 tot 2016. Drie promovenda hebben samen een maximaal aantal aspecten van de verloskundige zorg in een geboortecentrum onderzocht, vanuit uiteenlopende perspectieven.

Lees meer over dit onderzoek in het artikel ‘Landelijke evaluatie wijst uit. Het geboortecentrum bevalt prima’ of in het eindrapport.

Pilot: wat is de invloed van werk op een zwangerschap?

Dat roken en alcohol drinken niet verstandig is tijdens een zwangerschap, weten de meeste vrouwen wel. Maar weten ze ook welke invloed werk op hun zwangerschap heeft? En hebben werkgevers en zorgverleners daar inzicht in? Niet voldoende, bleek uit de landelijke pilot Arbeid en Gezond Zwanger – Maak er werk van!

Ageeth Rosman

“Sinds de jaren ‘90 is het aantal jonge vrouwen op de arbeidsmarkt enorm gestegen”, vertelt Ageeth Rosman, projectleider vanuit het Erasmus MC. “Dit is natuurlijk een mooie ontwikkeling, maar de keerzijde is dat nu meer vrouwen in aanraking komen met arbeidsomstandigheden die mogelijk schadelijk zijn voor hun ongeboren kind. Ook kunnen arbeidsomstandigheden ongunstig zijn als zij zwanger willen worden. We zijn met de pilot gestart om helder te krijgen of zorgverleners, werkgevers en vrouwen hier voldoende werk van maken. Én om te onderzoeken hoe zorgverleners vrouwen beter kunnen screenen op risicofactoren.”

‘Zachte’ risico’s onderschat

“Wat ons al snel opviel, is dat vooral zwangeren zelf de risico’s van werken onderschatten. Weinig vrouwen weten bijvoorbeeld dat lang staan tijdens de zwangerschap gevaarlijk kan zijn voor de baby. Hetzelfde geldt voor stress, geluidsoverlast, lange werkweken en onregelmatige diensten.” Werkgevers maken nog weinig gebruik van een preventief consult voor zwangere vrouwen bij een bedrijfsarts. “Bedrijven willen vaak geen geld uitgeven aan zulke diensten. Daarom beperken ze zich tot het begeleiden van arbeidsverzuim, in plaats van op het inzetten van preventief beleid. Heel riskant, als je bedenkt dat twee derde van de ondervraagde zwangeren te maken heeft met minimaal één arbeidsgerelateerde risicofactor.”

Meer vrouwen komen in aanraking met arbeidsomstandigheden die mogelijk schadelijk zijn voor hun ongeboren kind.

Kennismodule voor professionals

Uit gesprekken en ingevulde vragenlijsten van ruim 100 zorgprofessionals – waaronder gynaecologen en verloskundigen – blijkt dat ook zij onvoldoende op de hoogte zijn van arbeidsrisico’s voor zwangeren. “Zonder toereikende kennis kunnen ze natuurlijk geen goed advies geven”, vindt Rosman. “Daarom hebben we tijdens het onderzoek een kennismodule ontwikkeld over de 7 meest voorkomende risico’s; die hebben we aangeboden aan 16 verloskundigenpraktijken en 2 ziekenhuizen in de regio Rotterdam.” Vakblad Quintesse (voor bedrijfs- en verzekeringsartsen) heeft daarvan vervolgens een e-learning gemaakt. Die is voor 2 jaar geaccrediteerd voor bedrijfs- en verzekeringsartsen.

Screeninglijst als praktisch hulpmiddel

De pilot was een initiatief van de Verloskunde Academie Rotterdam, het Erasmus MC, de Hogeschool Rotterdam en het Erfocentrum. Rosman en de andere onderzoekers hopen dat de kennismodule en e-learning professionals een duwtje in de goede richting geven. Immers: het zijn met name de professionals die het tij kunnen keren. Toch weet Rosman dat alleen kennis niet genoeg is: “De screening op risicovolle arbeidsomstandigheden is nog een ondergeschoven kindje.” Om het zorgprofessionals wat makkelijker te maken, ontwikkelden de onderzoekers ook een screeninglijst voor verloskundigen en gynaecologen; een kort formulier met daarop de 7 meest voorkomende risico’s.

Zeven Risico's

Achter ieder risico geeft de vrouw aan of ze ermee te maken heeft. Als de zorgverlener ziet dat de zwangere risico’s loopt, geeft deze advies om hierover in gesprek te gaan met de leidinggevende. “Om de zwangere hulp te bieden bij dit gesprek, hebben we ook informatiedocumenten ontwikkeld. Jammer genoeg blijkt uit de pilot dat zwangeren deze documenten nauwelijks gebruiken in gesprek met hun werkgever. Waarom, dat weten we niet precies. Het kan zijn dat vrouwen het simpelweg vergeten.”

Kennis en succesvolle middelen

Heeft de pilot ervoor gezorgd dat werkgevers, zorgprofessionals en werkzame vrouwen voorzichtiger zijn met arbeidsrisico’s tijdens zwangerschappen? Rosman: “Dat weten we in het voorjaar van 2018. We zijn nu bezig met de nameting: via telefonische interviews bij professionals en zwangeren ontdekken we of de kennis beter is en of het screeningsinstrument echt wordt toegepast.”

De voorlopige resultaten spreken al boekdelen. “We hebben nu zwart op wit dat de kennis bij alle partijen tekortschiet, we hebben mooie middelen om kennis te vergroten én we hebben een screeningsinstrument dat tot nu toe heel goed werkt”, somt Rosman trots op. “Bovendien zijn onze bevindingen gebruikt voor de Nieuwe richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en Werk van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Ik hoop dat de richtlijn aandacht krijgt en dat zorgverleners hem landelijk inzetten. Een andere grote wens van mij is om de resultaten uit deze pilot landelijk uit te rollen. We moeten met zijn allen werk maken van arbeid en gezond zwanger!”

Nog een pilot over gezond werken

Binnen het programma Zwangerschap en geboorte vond nog een pilot plaats over gezond werken tijdens de zwangerschap: het Academisch Medisch Centrum Amsterdam ontwikkelt een app voor cliënten over werk en zwangerschap. De onderzoekers uit Rotterdam hebben tijdens de pilot nauw samengewerkt met de Amsterdamse onderzoekers. De app is in 2017 uitgebreid getest.

Hoe verbeteren we de overdracht van zorg voor zwangeren? – 2 studies

De communicatie tussen verloskundigen, gynaecologen en andere professionals in de geboortezorg tijdens overdrachtsmomenten kan beter. Soms begrijpen professionals elkaar niet, hebben zij verschillende verwachtingen of ontbreekt de tijd voor een goede overdracht. Meerdere projecten hebben aandacht besteed aan een betere overdracht. We lichten er 2 uit: de ‘LOCoMOTive studie’ en het project ‘Coördinatie van zorg’.

Anita Romijn

1. De LOCoMOTive studie – teamtrainingen voor betere overdracht

Binnen de LOCoMOTive studie onderzocht Anita Romijn van het VU Medisch Centrum of multidisciplinaire teamtrainingen gericht op gestructureerde informatieoverdracht kunnen bijdragen aan veilige zorg. 7 vragen en antwoorden over dit project.

Wat houdt de LOCoMOTive studie in?

“‘LOCoMOTive’ staat voor ‘Local Obstetrical Collaboration Multidisciplinary Onsite Teamtraining effectiveness’. In de regio Noordwest-Nederland deden 5 VSV’s mee. In totaal hebben ongeveer 470 zorgverleners deelgenomen aan 49 teamtrainingen, georganiseerd in de verschillende VSV’s. De trainingen waren gericht op samenwerking en gestructureerde communicatie. In de LOCoMOTive studie hebben we het effect van deze trainingen onderzocht.”

Waarom hebben jullie dit onderzocht?

“De Nederlandse verloskundige zorg is gebaseerd op risicoselectie: eerste- en tweedelijns zorgverleners lossen elkaar af of vullen elkaar aan wanneer nodig. Ongeveer 80 procent van de vrouwen krijgt tijdens een zwangerschap of bevalling dan ook te maken met overdracht; de communicatie en samenwerking tussen zorgverleners moet dan zo soepel mogelijk zijn. Want hoe gestructureerder, hoe vollediger – en vooral: hoe veiliger.”

Wat leerden professionals in de teamtraining?

“De zorgverleners leerden dat situatiebewustzijn heel belangrijk is. Als verschillende zorgverleners heb je allemaal een ander beeld van de cliënt. Om optimaal samen te werken is het belangrijk om je eigen perspectief en kennis te delen én om door de ogen van de ander te kijken. Zo krijg je een zo volledig mogelijk beeld van de situatie van de cliënt. De eerste training behandelde vooral theorie over optimaal functioneren als team. Tijdens de tweede training, 3 maanden later, kwamen we op de theorie terug. Toen kwam ook de zogenoemde SBARR-methode aan bod.”

Wat is de SBARR-methode?

SBARR Checklist

“Situation – Background – Assessment – Recommendation & Readback (SBARR) is een geheugensteun om de communicatie te structureren. Bij een overdracht zou de zorgverlener die een cliënt overdraagt eerst de situatie moeten beschrijven, om vervolgens kort achtergrondinformatie te delen, de eigen inschatting van het probleem te geven en te vertellen welke zorg hij of zij aanraadt. Als afsluiting moet de zorgverlener aan wie de cliënt wordt overgedragen, een samenvatting geven. Zo kun je controleren of je elkaar goed begrijpt en of de informatie voor de overdracht volledig is.”

Stonden de professionals hier direct voor open?

“Ieder VSV had een projectteam dat bestond uit ten minste één gynaecoloog, klinisch verloskundige, eerstelijns verloskundige en verpleegkundige. Ik heb veel aan hen gehad bij het invoeren van SBARR. De leden van de projectteams kwamen regelrecht van de werkvloer en konden daar makkelijker voor draagvlak zorgen. Bovendien konden ze hun collega’s helpen om zich SBARR eigen te maken na de teamtrainingen.”

Hoe heb je de resultaten gemeten?

“Daarvoor heb ik samen met de projectteams voor en na de trainingen verschillende metingen gedaan. In elk VSV is 2 jaar lang informatie verzameld met vragenlijsten over bijvoorbeeld de trainingen, de heersende samenwerkingscultuur, het gebruik van standaardmethode SBARR, cliëntervaringen en zorguitkomsten.”

Wat zijn de resultaten?

“Het onderzoek heeft ons al veel kennis opgeleverd, hoewel we echte resultaten pas over langere tijd kunnen zien. Vrouwen blijken continuïteit in zorg bijvoorbeeld belangrijk te vinden; dit telt zwaar mee in de totale ervaring van de zorg die ze tijdens de zwangerschap en rondom de bevalling krijgen. Zowel vrouwen die gepland in het ziekenhuis zijn als vrouwen die daar onverwacht heen moeten, vinden persoonlijke aandacht en eenduidige adviezen heel belangrijk. Verder weten we dat artsen tevreden zijn over de samenwerking met verloskundigen en verpleegkundigen. Andersom blijkt dat zij nog wel meer informatie over een patiënt met artsen willen delen.”

Hoe gestructureerder de overdracht, hoe vollediger – en vooral: hoe veiliger. Anita Romijn
Cherelle Stenus

2. Coördinatie van zorg – indicatoren voor een prettige overdracht

Binnen het project ‘Coördinatie van zorg’ onderzocht Cherelle van Stenus cliëntervaringen met de overdracht tijdens Zwangerschap en geboorte tot en met het eerste bezoek aan het consultatiebureau. Wanneer vinden zwangere of pas bevallen vrouwen overdrachten onprettig, en wat zorgt juist voor tevredenheid? 7 vragen en antwoorden over dit project.

Wat was de eerste stap in jullie onderzoek?

“We hebben een vragenlijst gebruikt die al bestond: de ReproQuestionnaire – afgekort ReproQ. Dit is een lijst met vragen over hoe een cliënt de kwaliteit van zorg ervaart. Die vragen hebben we voorgelegd aan ruim 1.600 recent bevallen vrouwen woonachtig in Overijssel en omstreken, die we hebben benaderd via de jeugdgezondheidszorg. In de antwoorden hebben we vooral gelet op wat vrouwen zeiden over de overdrachten die ze meemaakten.”

Wat kwam er uit de antwoorden?

“De ruim 1.600 vrouwen die de lijst invulden, zijn over het algemeen heel tevreden over de zorg. Wat wel duidelijk naar voren kwam, is dat overdracht tijdens het bevallen voor angst en onrust zorgt. En – je zou het niet verwachten – pijnstilling krijgen zorgt voor minder tevredenheid, waarschijnlijk omdat daar vaak een nieuwe zorgverlener aan te pas komt. Verder zorgt een hoog risico op complicaties over het algemeen voor minder tevredenheid, net als een ongeplande zwangerschap. Ook zijn vrouwen van niet-Nederlandse afkomst vaak minder tevreden.”

Welke conclusies hebben jullie daaruit getrokken?

“Verwachtingsmanagement is misschien wel het belangrijkst voor goede overdracht. Sommige interventies tijdens zwangerschappen en bevallingen kun je gewoon niet voorkomen. Maar weten de vrouwen dat een bevalling anders kan lopen dan verwacht, dan kunnen ze zich deels voorbereiden op een eventuele overdracht. Als verloskundigen al tijdens de zwangerschap hierover meer vertellen, vooral aan vrouwen die nooit een bevalling hebben meegemaakt, beginnen vrouwen beter voorbereid aan hun bevalling. De gratis voorlichtingsavonden in het ziekenhuis helpen daarbij.”

Jullie wilden deze kwantitatieve resultaten aanvullen met kwalitatieve gegevens. Hoe hebben jullie dat aangepakt?

“We wilden graag de complete verhalen van vrouwen horen. Uit de resultaten van ReproQ hebben we ongeveer 40 vrouwen geselecteerd die een interessant verhaal leken te hebben. Zij hebben ons verteld over de overdrachtsmomenten die ze meemaakten tussen zwangerschap en einde kraamtijd.”

En wat was de conclusie?

“Na de verhaalanalyse bleek dat er 4 typen overdracht zijn. Ten eerste de overdracht waarvan de vrouw de reden niet kent of begrijpt. Tijdens een eerstelijns echo blijkt het kindje bijvoorbeeld onvoldoende te groeien; in het ziekenhuis wordt niets afwijkends gevonden en de cliënt wordt weer teruggestuurd. Krijgt de cliënt hierover onvoldoende uitleg, dan weet ze niet goed waar ze aan toe is. Ten tweede zijn er naadloze overdrachten waarvan cliënten amper iets merken. Het derde type is de overdracht waarbij een opgebouwde relatie met een zorgverlener verstoord wordt. Bijvoorbeeld als een cliënt halverwege de kraamweek een nieuwe kraamverzorgster krijgt. Ten slotte is er de overdracht die de cliënt zelf organiseert, bijvoorbeeld als zij een specifieke wens heeft, zoals bevallen in het water.”

Hoe hebben jullie het verhaal van zorgverleners hierin betrokken?

“We hebben 16 zorgverleners gevraagd waar zij tegenaan lopen tijdens overdrachten. Toen bleek dat zij training in systematisch overdragen heel belangrijk vonden. Net als vertrouwen tussen beroepsgroepen en goede uitleg aan vrouwen met een laag opleidingsniveau of een migratie-achtergrond. Alleen al bewustwording van cliënt en zorgverlener van elkaars verwachtingen zorgt voor verbetering.”

Uw promotieonderzoek is nagenoeg afgerond. Tijd voor vertaling naar de praktijk?

“Tot nu toe blijft het vooral bij kennisdeling. We hebben verschillende wetenschappelijke artikelen gepubliceerd. Ook organiseren we jaarlijks vanuit ons consortium een symposium waarbij ik steeds iets vertel over dit onderzoek. Ik merk dat het inspireert; vooral de verhaalanalyse wordt steeds vaker geprobeerd, bijvoorbeeld door de GGD. Als alles afgerond is, willen we een factsheet maken met daarop de belangrijkste resultaten. Dat moet een handvat bieden voor zorgverleners.”

Verwachtingsmanagement is misschien wel het belangrijkste voor een goede overdracht. Cherelle van Stenus

Implementaties in de geboortezorg – do’s en don’ts

Verbeteringen en innovaties implementeren in de geboortezorg is niet eenvoudig. Zorgverleners houden graag vast aan hun vertrouwde werkwijze, geloven niet direct in een innovatief middel of het ontbreekt ze simpelweg aan tijd om zich een middel of manier eigen te maken. Zo bleek de innovatie MijnZw@ngerschap niet zo aan te slaan als de onderzoekers hoopten. Het ACTion-project helpt om verbeteracties succesvol te implementeren.

MijnZw@ngerschap leverde veel kennis op ondanks het matige gebruik

MijnZw@ngerschap is een platform waar zwangeren met zorgprofessionals kunnen communiceren, een speciale zorgagenda bijhouden en medische gegevens kunnen inzien. Helaas was het platform maar in één praktijk een succes. Welke lessen leerden de onderzoekers?

Carola Groenen

Zwangeren kunnen op MijnZw@ngerschap een persoonlijk, via Digi-D besloten profiel aanmaken. Toen de applicatie in 2013 beschikbaar was, startte een Randomized Controlled Trial: in 4 groepen boden ziekenhuizen en praktijken in de regio Nijmegen nieuwe zwangeren de applicatie aan. Tot teleurstelling en verbazing van de onderzoekers maakte gemiddeld slechts 4 procent van hen daadwerkelijk een profiel aan op MijnZw@ngerschap. Eén praktijk vormde een uitzondering; daar maakte 90 negentig procent een profiel aan. Dit zijn de 6 belangrijkste lessen volgens Carola Groenen, directeur Coöperatie Verloskundigen Nijmegen e.o. en promovendus Samenwerking geboortezorg Radboudumc.

6 geleerde lessen

1. Goede implementatie vraagt om tijd en energie

“We hebben te makkelijk gedacht dat het aanbieden van MijnZw@ngerschap aan ziekenhuizen en praktijken genoeg was om het te laten aanslaan bij professionals en cliënten. Maar het gaat hier om een ‘disruptieve innovatie’: van de betrokkenen wordt ander gedrag verwacht dan ze gewend zijn. En daarbij moet je ze goed begeleiden. Dat de zwangere altijd online contact kon zoeken, riep bijvoorbeeld vragen op over hoe dat in de praktijk zou werken.”

2. De realiteit kan tegen je onderzoeksplanning ingaan

“De ziekenhuizen en praktijken startten niet allemaal tegelijk met het aanbieden; de volgorde werd bepaald door loting. Tijdens het traject merkten we dat onze onderzoeksplanning hiervoor op papier prima was, maar niet altijd goed op de realiteit aansloot. Een van de ziekenhuizen startte bijvoorbeeld precies met aanbieden in de week dat het ook overging op een elektronisch patiëntendossier. Je begrijpt: aandacht voor MijnZw@ngerschap hadden de zorgverleners nauwelijks. En die ene praktijk waar de applicatie wel goed aansloeg, had de pech als laatste te zijn ingeloot. Was deze praktijk eerder in het onderzoek ingeloot, dan hadden andere praktijken kunnen leren van hun succes.”

3. Zwangeren zijn geen chronisch zieken

“We hebben MijnZw@ngerschap gebaseerd op een tool voor chronisch zieken, maar we concludeerden dat die doelgroep niet te vergelijken is met zwangeren. Chronisch zieken hebben veel baat bij gestructureerd contact met de – vaak vele – professionals en mantelzorgers van wie ze zorg krijgen. Maar veel zwangeren hebben geen extra behoefte hieraan. Zij gaan met vertrouwen de zwangerschap en bevalling tegemoet en vinden het reguliere contact met een verloskundige of arts voldoende.”

4. Technische ontwikkelingen gaan razendsnel

“Cliënten zeiden al snel dat ze een koppeling misten met hun eigen medische gegevens bij verloskundigen en het ziekenhuis. Die koppeling zou het onder andere mogelijk maken dat je meteen de uitslagen van medische tests ziet. Toen wij onze applicatie aan het ontwikkelen waren, kon dat niet in ons programma. Inmiddels kan dat wel en loopt een vervolgonderzoek van patiënten bij huisartsen.”

5. Maak de applicatie onderdeel van de zorg

“In één praktijk heeft ruim negentig procent van de zwangeren een profiel aangemaakt. In die praktijk hebben de professionals de applicatie echt onderdeel gemaakt van de zorg. Ze hebben hem actief gepromoot en de verloskundigen hebben ervoor gezorgd dat hij van meerwaarde was voor de zwangeren. Ze zetten er gegevens in, communiceerden ermee en spoorden aan om bijvoorbeeld vragen voor het ziekenhuis in het profiel te zetten voor de gynaecoloog. Het blijkt voor zwangeren doorslaggevend te zijn of de zorgverlener de tool aanraadt en of de zorgverlener actief gebruikmaakt van de tool.”

6. Pionieren is moeilijk, maar nodig

“We hebben de eerste stap gezet in het gebruik van digitale gezondheidsomgevingen. Toen we in 2013 begonnen met dit project, merkten we dat professionals nog erg twijfelden over de meerwaarde ervan en twijfels hadden hoe dit hun werk zou veranderen. Dankzij onze ‘duik in het diepe’ is die twijfel al een stuk minder. Professionals hebben kunnen ruiken aan het nieuwe middel, de ergste koudwatervrees is weg en de deur naar verdere ontwikkeling staat open. De overheid is nu bijvoorbeeld bezig met het ontwikkelen van MedMij, een persoonlijke gezondheidsomgeving met veel koppelingsmogelijkheden. In 2020 moet deze voor iedere burger beschikbaar zijn.”

Buik meten

ACTion-project helpt VSV’s te verbeteren

Een zwangere meldt zich bij haar verloskundige. Haar vliezen zijn gebroken, het vruchtwater is helder en de weeën zijn regelmatig. De verloskundige bezoekt haar thuis en alles lijkt in orde. Ook het hartje van de baby klinkt goed. De bevalling verloopt vlot en de verloskundige bereidt zich voor op een thuisbevalling. Ze luistert nogmaals naar de hartslag van de baby; tot haar schrik hoort ze dit keer niets. Had ze de eerste keer per ongeluk het hart van de moeder horen kloppen?

De verloskundige versnelt de bevalling en er wordt een meisje geboren. Na reanimatie en opname in het ziekenhuis mag ze gelukkig in goede conditie met de ouders mee naar huis. Maar voor het VSV is de kous daarmee niet af. De zorgprofessionals formuleren een verbeterdoel met bijbehorende gedragsverandering: voortaan moeten zowel de hartactie van de baby als van de moeder gecontroleerd worden. Dan kan niet het hart van de moeder worden aangezien voor dat van de baby. Vervolgens is de uitdaging om ervoor te zorgen dat dit verbeterdoel bekend is bij alle verloskundigen. Én zij moeten zich hier allemaal – blijvend – aan houden. Het ACTion-project hielp de VSV’s in Noord-Nederland om dit soort verbeterpunten succesvol te implementeren.

Jan Jaap Erwich

Honderd procent deelname

Alle 11 VSV’s in Noord-Nederland deden actief en enthousiast mee aan het ACTion-project, volgens Jan Jaap Erwich, gynaecoloog-perinatoloog en projectleider. Aan de basistraining namen 89 zorgverleners deel, van verschillende disciplines. Bij de follow-up bijeenkomsten waren in totaal 93 mensen aanwezig. “Alleen dat is natuurlijk al prachtig. De professionals kregen zo de kans om elkaars perspectieven en belangen te bespreken aan de hand van casus uit hun eigen praktijk. Ze kregen meer begrip voor elkaar, plus de neiging om samen te werken aan oplossingen groeide enorm.”

In de periode na de trainingen van het project zijn 84 verbeterpunten opgepakt in het implementatieproces van de VSV’s. Met name rond de CardioTocoGrafie (CTG), communicatie in de zorgketen en controle van de hartactie van de moeder zijn veel verbeterpunten benoemd en opgepakt. “Daarnaast zijn de implementatiekennis en -vaardigheden van de deelnemers na de basistraining stukken beter dan vóór de training”, vertelt Erwich. “Dat hebben we gemeten aan de hand van vragenlijsten. Dankzij die vragenlijst weten we nu ook dat de intrinsieke motivatie van de deelnemers het leerresultaat positief beïnvloedt. Die is over het algemeen hoog bij zorgverleners in de geboortezorg: je hoeft maar één keer bij een reanimatie van een pasgeborene te hebben gestaan om te weten dat je dat nooit meer onnodig wilt.”

Blik op de toekomst

In 2017 is een ACTion-Toolkit gemaakt. Op de website www.actiontoolkit.nl staat de hele procedure vrij beschikbaar voor iedereen in de gezondheidszorg. Erwich: “We hebben al regelmatig op congressen en tijdens workshops hierover gesproken en iedereen is razend enthousiast.”

Welke 4 lessen over implementatie heeft Erwich geleerd?

1. Een kartrekker is het halve werk

“Binnen ieder team heb je een kartrekker nodig: iemand die er vol voor gaat en daar ook mandaat voor krijgt. Niemand is tegen kwaliteitsbevordering. Maar hoewel iedereen daar ‘ja’ tegen zégt, dóet het gros ‘nee’. Om dat te voorkomen, moet je wel tijd en menskracht hiervoor reserveren. Dit is vaak lastig voor het hele team, gezien alle plichten die zorgverleners al hebben.”

2. Voortgang monitoren + successen vieren = verbetering

“In de procesverslagen, observaties en interviews komt heel duidelijk naar voren dat het belangrijk is om de voortgang te monitoren en successen te vieren. Het houdt de blik vooruit gericht, maar geeft ook de mogelijkheid om te leren van het verleden. En successen vieren motiveert om verder te gaan op de goede weg.”

3. Ieder VSV werkt anders

“Ieder VSV pakt problemen anders aan. Onder andere het soort probleem en de lokale situatie bepaalt die aanpak. Wil je VSV’s daarbij helpen? Dan moet je dus niet met een vast stramien aankomen. Je moet goed kijken naar de lokale situatie en de beïnvloedende factoren. Pas daarna kun je samen met de zorgverleners aan de slag met het verbeterpunt.”

4. Eerst denken, dan doen

“Zorgverleners zijn doeners. Zien ze een verbeterpunt, dan willen ze dat het liefst meteen oppakken. Het gevaar bestaat dan dat je bij de uitvoering in de problemen komt. Je hebt dan niet eerst goed nagedacht over bijvoorbeeld mogelijke obstakels, precieze doelstellingen en positieve en negatieve factoren. Ons ACTion-implementatie-instrument biedt 7 duidelijke stappen ter voorbereiding van het doorvoeren van het verbeterpunt. Dit instrument blijkt heel nuttig voor VSV’s.”

Het ACTion-implementatie-instrument

Implementatie Action zeven stappen

In 2012 organiseerde het ACTion-team een eerste informatieve bijeenkomst in alle VSV’s in Noord-Nederland. Vervolgens heeft elke VSV een groep van 6 tot 12 professionals uit de obstetrische zorg samengesteld, die voor de basistraining in aanmerking wilde komen. De groepen moesten multidisciplinair samengesteld zijn. Het projectteam ontwikkelde een speciale implementatietraining. Het theoretische deel ging in op implementatietheorie, actuele veranderkundige inzichten en de rol van intrinsieke motivatie bij implementatie. De training was echter vooral praktisch ingestoken. Met het ACTion-implementatie-instrument pasten de deelnemers de theorie toe op hun eigen verbeterpunten. Na de training volgden nog follow-up bijeenkomsten.

Top